Operationen

• Das Ziel der rekonstruktiven Gefässchirurgie ist die Wiederherstellung der pathologisch veränderten oder verschlossenen Strombahn und damit die Aufrecht-erhaltung der Versorgung und die Sicherung der Funktion abhängiger Gewebe. Hierzu stehen prinzipiell drei technische Verfahren zur Verfügung, die entweder einzeln oder in Kombination zur Anwendung kommen:
  
• Desobliterationsverfahren
• plastische Korrekturen
• Gefäßersatzoperationen
  

• Desobliterationsverfahren
  Hierunter werden die Operationsmethoden zusammengefasst, die unter Entfernung von Strombahnhindernissen mit oder ohne Fortnahme von Wandbestandteilen die Wiederherstellung der Gefäßstrombahn erlauben. Hierzu zählen die Embolektomie, die Thrombektomie, und die Thrombendarteriektomie.
• Embolektomie = Oprerative Entfernung eines Embolus aus einer Arterie
• Embolie = periphere Manifestation einer vom Sitz des Gefäßverschlusses entfernt gelegenen Erkrankung. Das von dort ausgelöste und in die Peripherie oder eine Organarterie abgeschwemmte Blutgerinnsel wird als Embolus bezeichnet.
  - Indikationen zur Embolektomie sind alle Verschlüsse der Extremitätenarteri-en und Organarterien als Folge einer arteriellen Embolie.
  - Die Embolektomie erfolgt mit einem speziellen Ballonkatheter (Fogarty) in Lokalanästhesie.
  - Die Eröffnungsstelle der Gefäßstrombahn an der oberen Extremität ist die Arteria brachiales in der Ellenbeuge, für die untere Extremität die Arteria femoralis communis in der Leiste.
  

• Thrombektomie
  = Operative Entfernung eines Thrombus aus einer Arterie oder einem Bypass
  als Thrombus wird ein Blutgerinnsel bezeichnet, das vor Ort im arteriosklero-tisch verändertem Gefäß entsteht und im ungünstigsten Fall die Strombahn total verschließt.
  - Die technische Durchführung entspricht der Embolektomie.
  - Die arterielle Thrombektomie ist prinzipiell indiziert bei allen akuten Ver-schlüssen der Strombahn infolge eines thrombotischen Verschlusses, wird allerdings zunehmend durch die Thrombolyse verdrängt. Zur Vermeidung eines Rezidivs ist meist im zweiten Teil der Operation, eine Beseitigung der Wandablagerungen erforderlich

• Thrombendarteriekotmie
  = Arteriosklerotisches stenosierendes Material wird aus einer Arterie entfernt (=Ausschälplastik)
  - Indikationen sind gegeben bei allen kurzstreckigen Verschlüssen der Ge-fäßstrombahn sowie bei längerstreckigen Stenosen und Verschlüssen groß-lumiger Gefäße.
  - Im Gegensatz zu einem frischen Embolus (oder Thrombus) können arterios-klerotische Plaques nicht mit dem Ballonkatether gelöst werden, weil sie zu hart, oft verkalkt und mit der Gefäßwand fest verwachsen sind (chronische AVK). Deshalb muss das stenosierende Material nach Arteriotomie mit spe-ziellen Metallgeräten (Spatel/Ringstripper) "ausgeschält" werden. Dabei wird die Gefäßinnenwand (Intima) mit entfernt. Die Ausschälung erfolgt also innerhalb der Mittleren Schicht (Media).

= Operationsverfahren, die unter Erhalt des eigentlichen Gefäßes und seiner Wandbestandteile bei kurzstreckigen arteriosklerotischen Veränderungen den Blutfluß erhalten oder verbessern.

1) Gefäßstraffung
beschreibt eine Operationstechnik, die bei Knick- oder Schleifenbildung (Elon-gation) der Arteria carotis oder der Arteria vertebralis angewandt wird und durch eine besondere Nahttechnik die Strombahn streckt oder aber nach Durch-trennung und zentraler Reinsertion des Gefäßes die Elongation beseitigt.


2) Transposition
Arterien mit abgangsnahen Verschlüssen oder hochgradigen Einengungen wer-den abgesetzt und mit dem eigentlichen Hauptast oder einem frei perfundierten gleichwertigen Nebenast reanastomosiert.

3) Dekompression
dient der Beseitigung externer Hindernisse und beschränkt sich auf wenige Strombahngebiete (A.subclavia, A.coeliaca und A.poplitea). So kann die Resek-tion einer Halsrippe oder das Durchtrennen des M.scalenus eine Kompression der A.subclavia beseitigen.

4) Patchplastik = Streifen- oder Erweiterungsplastik(Abb.01.b)
Erweiterung eines Gefäßes durch Einnaht eines Streifentransplantates (Patch). Dieser kann bei klein- und mittelkalibrigen Gefäßen verwendet werden und dort eine nahtbedingte Stenose verhindern. Dabei sollte die Patchbreite so gewählt werden, dass das Gefäß lumengerecht verschlossen und der ursprüngliche Durchmesser nur geringfügig größer wird . Nur so können Turbolenzen im weiteren Bereich und Thrombenbildung vermieden werden. Der Patch wird aus der V.saphena magna gewonnen oder er besteht aus Kunstoff (Dacron, PTFE).

5) Interponat
Überbrückung eines Gefäßdefektes durch Zwischenschalten (Interponieren) ei-nes Ersatzgefäßes.

C) Gefäßersatz
Bypass(Abb.01.d)
Umgehung eines erkrankten Gefäßabschnittes durch Parallelschaltung eines Umleitungsgefäßes. Bypass-Transplantate werden an nahezu allen Stellen des arteriellen Systems angewendet, um die Strombahn bei arteriosklerotischen Ste-nosen und Verschlüssen wiederherzustellen. Die Bezeichnung der Bypass-Operation lässt erkennen, an welche Gefäße der Bypass angeschlossen wurde.
Für Herz und Beine wird als Material die V.saphena magna bevorzugt (Venen-bypass), weil Kunststoffprothesen häufiger thrombosieren (Bypassverschluß). Bei größeren Gefäßen (Aorta, Beckenarterien) ist das Verschlussrisiko weniger vom Bypassmaterial abhängig, so dass in dieser Körperregion Kunstoffprothe-sen (Dacron oder PTFE=Polyester) implantiert werden. Üblicherweise liegt der Bypass direkt neben dem Gefäß, das er überbrücken soll, wobei die erkrankte (verschlossene) Arterie im Körper belassen wird (anatomischer Verlauf). Wird die Prothese an anderer Stelle implantiert (z.B. subcutan), so spricht man von einem extranatomischen Bypass. Diese sind meist aus Kunststoff, weil dieser den mechanischen Belastungen unter der Haut besser standhält als eine neue

= Erweiterung der infrarenalen Bauchaorta (echtes Aneurysma)
Die Ausdehnung beginnt unterhalb des Nierenarterienabganges (infrarenal) und kann bis in die Beckenetage reichen.
!Gefahr: plötzliches Platzen der erweiterten Hauptschlagader, was ohne jede Vorwarnung erfolgen kann (rupturiertes BAA)
Therapie:
Wegen der lebensbedrohlichen Rupturgefahr sollten auch asymptomatische BAA operiert werden, wenn ein Aortendurchmesser von 4,5 – 5,0 cm erreicht oder überschritten wird. Das Aneurysma wird durch eine Kunstoffprothese ersetzt.

a)Rohrprothese (Tube)

b)Bifurkationsprothese (Y-Prothese)